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Date : 24 septembre 2009
par  Giselle Penat

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CANCER DU COL DE l’UTERUS

DOSSIER : Fortement recommandée, la vaccination des jeunes filles contre le PAPILLOMA VIRUS HUMAIN (HPV) ne doit pas s’accompagner d’une diminution de la surveillance par frottis.



Deux ans après la mise sur le marché des deux vaccins contre le cancer du col de l’utérus

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Encadré 1

DEUX VACCINS SUR LE MARCHE :

Le vaccin GARDASIL est aujourd’hui le seul vaccin ciblant les 4 types de PAPILLOMA VIRUS HUMAIN (HPV) : les types HPV 16 & 18, responsables de 70% des cancers du col utérin, mais aussi les types 6 & 11 qui peuvent donner lieu à des frottis anormaux et sont responsables de 90% des verrues génitales externes (condylomes).

Le second vaccin, CERVARIA, protège uniquement contre les types HPV 16 & 18 ; il n’empêche pas la survenue des verrues génitales.
La vaccination est recommandée dès 14 ans, mais elle peut aussi s’étendre aux jeunes filles de 15 à 23 ans qui n’ont pas eu d’activité sexuelle ou qui l’ont commencée depuis moins d’un an. Au-delà, le vaccin n’a pas d’utilité.
Trois injections sont nécessaires pour être protégée à 0.2 et 6 mois, concernant le GARDASIL. La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été pour l’heure établie, la durée de protection conférée par le vaccin restant à préciser.
Quant aux craintes qui s’expriment un peu partout, concernant d’éventuels effets indésirables du vaccin, le Dr.AZUAR, rappelle qu’un observatoire a été mis en place qui recense tous ces effets, sans qu’à ce jour, aucun évènement grave n’ait été rapporté.

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le bilan est plutôt mitigé concernant leur utilisation. Seulement 30% des jeunes filles de 14 ans ont suivi cette consigne, et leurs aînées était à peine plus nombreuses à le faire.

Les nombreuses polémiques autour du vaccin contre l’hépatite B ne sont pas étrangères à cette faible participation, mais elles n’expliquent pas tout :

" A cet âge, les filles ne sont plus suivies par un pédiatre, et elles ne consultent pas plus de gynécologues, ni même le plus souvent de médecins généralistes susceptibles de leur parler de l’intérêt de cette vaccination." analyse le Dr.Pierre AZUAR, chef du service de gynécologie obstrétique du Centre Hospitalier de Grasse. Une situation hautement regrettable, selon le spécialiste pour lequel l’intérêt de la vaccination ne fait aucun doute :

L’enjeu est double : prévenir le risque du cancer du col de l’utérus, mais aussi de cancers plus rares : celui du vagin, de la vulve et de l’anus. Il est aussi, à plus court terme, de réduire les situations très angoissantes que sont la découverte et le traitement des lésions dysplasiques du col de l’utérus et des condylomes vulvo-anaux (verrues génitales) induits par les HPV 6 & 11, certes bénins, mais fortement récidivants.

LE FROTTIS TOUJOURS INDISPENSABLE

Rappelons que la contamination par HPV a lieu généralement dans les deux ans qui suivent le premier rapport sexuel.
Elle est le plus souvent sans conséquence, une majorité de femmes guérissant spontanément, grâce à une immunité acquise qui va protéger de nouvelles infections. Mais chez celles, qui ne vont pas l’éliminer (environ 10%), le virus provoque une lésion chronique (dysplasie du col utérin), pouvoant dans 20% des cas aboutir à un cancer du col utérin.

"S’il est fortement recommandé, le vaccin ne permet en aucune manière de faire l’économie d’un suivi gynécologique, insiste le Dr.P. AZUAR ; 30% environ des cancers du col sont en effet liés à des types d’HPV oncogènes autres que ceux ciblés par les vaccins. Si les femmes vaccinées se faisaient moins dépister, une augmentation de l’incidence et de la mortalité de ces cancers seraient probable. Le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin par frottis cervico-vaginaux réguliers reste donc nécessaire chez toutes les femmes, vaccinées ou non."

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Encadré 2

QUELQUES CHIFFRES

30% des femmes de moins de 35 ans ont été en contact avec le papilloma virus.
On recense 3.300 (trois mille trois cents) nouveaux cas de cancers de l’utérus chaque année et 1.000 (mille) décès.
On estime à environ 85.000 par an le nombre de frottis anormaux ; 69.000 femmes présentent des lésions de bas grade qui vont pour leur immense majorité guérir spontanément. Mais ces femmes seront convoquées, reconvoquées, parfois bénéficieront d’une surveillance étroite et très coûteuse.
Grâce à la vaccination, 70% des femmes pourront éviter la contrainte de ces contrôles incessants et anxiogènes.

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Encadré 3

ENVIRON MILLE DECES PAR AN

La transformation de lésions dysplasiques en cancer est très longue ; des frottis réguliers permettent de dépister et traiter ces lésions à un stade précoce avant qu’elles n’évoluent vers un stade plus invasif. Malheureusement, encore trop peu de femmes, dans la tranche d’âge 25-65 ans, font des frottis régulièrement, c’est à dire au rythme de une fois tous les trois ans (après deux premiers frottis négatifs à un an d’intervalle). Ainsi, malgré tous les efforts de dépistage, le cancer du col utérin reste responsable d’environ 1.000 décès par an en France.

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Encadré 4

DES POPULATIONS A RISQUE QUI ECHAPPENT AU DEPISTAGE

La France, contrairement à d’autres pays, n’a pas fait le choix du dépistage de masse. C’est spontanément que les femmes se présentent chez leur médecin pour un frottis de dépistage. Le problème, c’est que les populations les plus à risque, échappent à ce dépistage dit opportuniste.
Et c’est parmi elles que l’on découvre le plus de cancers. Une étude récente a ainsi montré que 72% des femmes chez lesquelles on découvre un cancer du col, n’avaient pas eu de frottis depuis plus de 3 ans.
Rappelons que les principaux facteurs de risque sont le tabagisme qui diminue l’immunité au niveau du col de l’utérus, la précocité et la multiplication des partenaires sexuels.

"L’utilisation du préservatif reste indispensable pour prévenir les infections sexuellement transmissibles".

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Article signé : Nancy CATTAN

NICE-MATIN - ncattan@nicematin.fr

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TEMOIGNAGES Page 23

Une maman contre une gynécologue pour le vaccin

Quand sa fille M... lui a parlé du vaccin contre le papilloma virus, C.C. s’est montrée réticente.

" C’est la généraliste qu’elle était allée voir pour une grippe, qui lui en a parlé, explique cette maman toulonnaise. Je lui ai dit ce que j’en pensais e finalement, elle n’a pas souhaité se faire vacciner.
Je trouve qu’on a pas suffisamment de recul sur ce vaccin. Le mettre autant en avant sans savoir ce que ça va donner, c’est dommage, dans la mesure où quand on est suivi, avec un dépistage régulier, les risques sont limités. Même si on a des échos favorables des médecins, on sait que derrière eux, il y a les labos ...
Du coup, c’est difficile de se sentir en confiance. Avec ces pubs à la télé, j’ai eu l’impression d’être une mauvaise mère qui ne fait pas vacciner sa fille. Ma fille a été bien informée sur le vaccin et ce qu’on peut en attendre. Elle a eu un doute sur sa réelle nécessité et finalement, elle a préféré ne pas le faire."

Toutes les mamans n’ont pas les doutes de Mme C.C.. Dans son cabinet de gynécologie, le Dr.REBOIS parle du vaccin HPV à ses patientes quand elle voit sur leur dossier qu’elles ont une fille en âge d’être vaccinée.

Avec la campagne à la télé, il y a aussi des mères qui me questionnent spontanément, indique la spécialiste. Mais en général, c’est le médecin généraliste qui s’occupe du vaccin. Il m’arrive parfois de rencontrer ces très jeunes filles. Il ne s’agit alors que d’un entretien. On en profite aussi pour parler des infections sexuellement transmissibles ou de la contraception. Il ne s’agit pas de les traumatiser avec un examen gynécologique à 14 ans.

La plupart des mères sont d’autant plus sensibles aux arguments médicaux, qu’il s’agit de protéger leurs filles. Quelques-unes cependant restent réticentes.
"Je pense que la polémique autour du vaccin de l’hépatite B il y a quelques années a laissé des traces", indique le Dr.REBOIS.

Propos recueillis par Caroline MARTINAT

cmartinat@varmatin.com

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INTERVIEW

"100% DES LESIONS DU COL SONT ASSOCIEES AUX PAPILLOMA VIRUS"

Le Dr. Evelyne DIEBOLT - anatomopathalogiste - membre du CRISAP
CRISAP PACA = Centre de regroupement informatique et statistique des données en anatomie pathologique.

Le CRISAP, une association qui réunit l’ensemble des médecins anatomopathologistes de la région PACA-EST, a lancé une vaste étude, la première en France, afin d’établir un état des lieux des lésions du col de l’utérus induites par le papilloma virus (condylomes, lésions dysplasiques précancéreuses et cancers).

Quelle est la population concernée par votre enquête ?

Toute la population féminine résidant sur le territoire des Alpes-Maritimes et dans les régions limitrophes, Monaco, Draguignan, Fréjus et Saint-Raphaël, soit plus de 560.000 femmes en 2006.
Les limites de ce territoire ont été définies afin de tenir compte du nomadisme médical, certaines résidentes des Alpes-Maritimes étant suivies à Monaco ou dans le Var, et inversement.
En 2006, un peu plus de deux mille d’entre elles, souffrant de lésions du col utérin ont bénéficié d’un examen histologique (biopsie ou intervention chirurgicale) destiné à préciser la nature de ces lésions. Avec l’aide du département de Santé publique du CHU de Nice, nous avons colligé et analysé l’ensemble des diagnostics.

Qu’avez-vous observé ?

Les résultats de notre enquête confirme que près de 100% des lésions cervicales sont associées au papilloma virus. Ils appuient également les observations selon lesquelles le cancer du col est à évolution lente, puisqu’un délai de 10 à 15 ans en moyenne sépare l’apparition de lésions dysplasiques (précancéreuses) de celle des véritables cancers.
Dans la région, comme au niveau national, ce cancer se classe par ailleurs en huitième position, représentant 2% de l’ensemble des cancers féminins, loin derrière le cancer du sein, du côlon, du poumon, de la tyroïde ou encore des tumeurs cutanées.

Votre enquête vous fournit une photographie de la situation à un moment donné. Comment allez-vous l’exploiter ?

Cet état des lieux a concerné l’année 2006 qui a précédé l’introduction sur le territoire du vaccin contre HPV. Il sera très intéressant de comparer nos chiffres actuels à ceux dont nous disposerons dans 5 ans et 10 ans, pour la même population azuréenne. On pourra ainsi mesurer l’impact de la vaccination sur l’apparition des lésions précancéreuses, en espérant bien sûr qu’elle aura pu en réduire la prévalence. Par ailleurs, cette étude permettra de mieux évaluer l’efficacité du dépistage par frottis.

Propos recueillis par Nancy CATTAN


PS

Article paru dans le NICE MATIN

Dimanche 20 septembre 2009

Chronique : SANTE pages 22-23

Nancy CATTAN : ncattan@nicematin.fr

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